健康管理的原理与应用
为什么要倡导健康管理
健康管理的概念
健康管理的理念和模式
健康管理的工作策略
健康管理的工作计划
健康管理服务计划体系
为什么要倡导健康管理
保险公司:没有确定的健康服务模式稳定深入的网络合作对象内外结合的统一的风险控制模式

卫生行业:没有完整的健康服务体系不提供资源配置合理、利用适度合作平台缺乏风险控制的利益驱动机制

客    户:关注费用补偿的同时，更加关注健康维护没有可供选择的优质的服务网络信息缺乏健康服务前提下的自我约束机制
 
健康管理的概念
“健康管理”概念一（医疗卫生领域）：在预防保健、防病治病或人人享有健康保健的范畴内，实施的健康干预活动的管理，例如健康教育、宣传、健康维护和评估。

“健康管理”概念二（商业保险领域） ：保险管理和经营机构，在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或与医疗（保健）服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动”。
宗  旨                 专业化旗帜
精品化道路
中国化模式
国际化水准
理  念
风险控制＋服务管理
模  式
全 面 健 康 管 理
健康管理的理念
目  标
健康指导+诊疗干预
 
全面健康管理服务
健康指导
诊疗干预
健康管理的模式
家庭医生
健康服务模式
需求获取渠道
健康服务形式
服务支持平台
健康咨询

健康指导

健康评估

健康干预
专项调研

互联网

电话

短信

销售人员
咨询信息库

HOTLINE

咨询医生

专家
风险控制模式
风险类别
风险控制
疾病发生风险
就诊行为风险
诊疗措施风险
信息收集
风险评估
风险干预
制定风险项目
建立评估标准
进行风险预警
诊疗项目管理
疾病管理
诊疗指导、审核
案例管理
什么？
怎么？
 
健康管理的工作策略
以信息管理为基础,逐步整合内外健康诊疗信息资源
以网络管理为平台,逐步深化与医疗服务提供者的合作形式和程度
以服务管理为模式,逐步实施全面健康管理服务
始终贯彻服务管理与风险控制结合的要求
总体规划,分布推进
逐步形成健康指导与诊疗干预结合的风险控制体系
健康管理的工作计划
信息管理

网络管理

服务管理
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个人健康信息
医疗服务提供者
公共健康信息
服务项目信息
社保信息
信息管理----健康信息库建设
健康信息
诊疗信息
接受服务信息
客户咨询记录
医院基本信息
医院服务信息
疾病信息
手术信息
症状信息
保健信息
药品信息
检验信息
检查信息
增值服务信息
定点零售药店
政策法规
定点医疗机构
逐步丰富完善信息库内容
医院资源信息
 
风险指标体系
项目标准代码
诊疗方案标准
信息管理----标准化项目建设
手术代码
ICD9-CM3
疾病代码
ICD-10
医院代码
区划＋流水
科目代码
国家标准
药品代码
待定
症状代码
ICD-10
诊疗项目
ICD9-CM3
客户健康状况
医院诊疗费用
客户诊疗费用
逐步推进
简单疾病GuideLine
复杂疾病GuideLine
逐步推进
医院诊疗行为
客户诊疗行为
项目标准名称
疾病名称
手术项目
检查、检验项目
其它医疗服务项目
药品名称
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大型医院
社区医院
诊所
专项服务公司
行会组织
网络管理----整体网络建设
协助组建
看门人制度
提供场地
设备
转诊制度
提供转诊
医院
医疗服务平台
专项服务平台
医师队伍
协助组建
双向转诊
协助提供
逐步拓展网络合作的深度和广度
 
网络管理----医院网络建设
社区医疗（8家）
中型医院（4家）
大型
医院
（2家）
1.建立VIP客户服务平台
2.树立公司品牌形象
3.为层级网络奠定高端基础
1.形成区域服务网络
2.实现一定程度的风险控制
3.探索新型管理式医疗
1.建立家庭医生网点
2.奠定管理式医疗基础
3.开展门诊保障服务
4.双向转诊机制建立
5.赢得财政和卫生部门支持
建立高端服务合作关系
建立战略合作关系
建立配套网点，实现看门人
地理分布原则
转诊关系原则
技术差异原则
合作关系原则
客户需求原则
248原则
公司专家队伍
护工服务队伍
护师服务队伍
家庭咨询医生
家庭医生队伍
转化
兼职
专职
服务管理----服务队伍建设
技术支持
单纯性服务
管理型服务
初级医师队伍
高级医师队伍
逐步推进
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电话健康咨询
咨  询  服  务
个人健康档案
特约专家咨询
个性化健康指导
一般性服务
个性化服务
健康咨询                                          健康维护
       
逐步推进
以健康知识咨询
个人健康信息记录为中心开展工作
健康体检
健康评估疾病预测
免疫接种
上门保健
护理服务
健康激励计划
以健康促进项目
疾病预防技术为中心开展工作
服务管理----服务项目建设
特需医疗
就诊指导
就诊陪同
预约服务
单纯性服务
管理型服务
就诊管理                                         诊疗干预
绿色通道
逐步推进
以提高就诊过程中的便捷性
与合理性为中心开展工作
就诊预审
紧急救援
诊疗方案指导
特约专家函诊
送医上门
特约专家手术
疾病管理
特约专家会诊
随访门诊
案例管理
以提高诊疗的质量
便捷性与合理性为中心开展工作
服务管理----服务项目建设
健康管理服务计划体系----介绍
服务体系
基于健康咨询、健康维护、就诊服务、诊疗保障等四大系列服务项目，根据服务对象形态和服务计划目的的不同，选择适宜内容，通过合理组合而形成。

收费方案
收费：计入管理成本、按次计费、年费；
免费或赠送：限次、不限次。
健康咨询
概念:
为客户建立健康档案和提供专业性信息的咨询、查询服务，通过家庭保健（咨询）医师，逐步实现专业化的健康和诊疗咨询。通过对健康、诊疗信息的采集，为风险分析和控制措施的采取奠定基础。

服务项目:
健康档案管理服务专家咨询服务咨询热线服务网上自我保健服务短信提示服务健康期刊服务
健康维护
概念:
为客户提供能够满足不同需求的健康体检、健康评估和健康指导等健康促进项目，在搭建、完善社区医疗网络的基础上，再逐步深化服务的便利性、及时性和风险控制类的疾病预防保健和护理服务，从而有效促进公司客户的整体健康水平。

服务项目:
健康体检服务健康评估服务膳食运动管理服务慢病监控服务预防免疫接种服务健康知识讲座服务
就诊服务
概念:
依托各层级合作医院网络的建立，为客户提供就诊指引、门诊、住院预约等绿色通道式的就诊服务，从而提高就诊的便捷性、及时性与合理性，强化与医疗机构的费用联系，增强合作的话语权。

服务项目:
门诊预约服务住院预约服务绿色通道服务便利门诊服务免押金住院及费用结算服务
诊疗保障
概念:
依托合作医院、网络医师队伍的组建，以家庭医生服务为核心,为客户提供便利诊疗、专家诊疗、特约诊疗、 送医上门、紧急救援等服务，实施诊疗过程的全程管理和诊疗质量的保障。

服务项目:
家庭保健(咨询)医生服务专家函诊、会诊及随访服务特约检查及治疗服务送医送药上门服务医疗保健上门服务诊疗方案咨询服务急救转运服务
健康管理服务计划体系----推进原则
原则:
根据服务项目的不同特点，有机组合形成

随着健管服务队伍、综合服务平台、外部资源整合的不断扩展，从服务内容和服务对象两个层面推进

逐步体现出“服务管理与风险控制相结合”的双重效果
健康管理服务计划体系----推进步骤
 ??㏒???琰茞??Ü 第一阶段
服务计划 第二阶段
服务计划 第三阶段
服务计划
服务
计划 健康维护计划
慢病诊疗监控和改善计划
全程健康管理服务计划 社区家庭医生综合服务计划
上门保健服务计划
诊疗指导信息服务计划 管理式医疗服务计划
特点 突出专业服务特色
服务不同人群
培育市场话语权 完善全程服务项目
扩大服务人群
强化医疗风险控制措施 全面引入和实施
管理式医疗
主要
条件 家庭保健(咨询)医生模式
组建专业服务队伍
签约大中型医院 社区家庭医生模式
完善多层次专家服务队伍
网络建设扩展到初级卫生保健领域：社区医疗机构 “看门人制度”
多样化/深度合作
的医疗风险和服务管理网络
时间点 开业初期 2006年 2007年

健康管理服务计划体系----第一阶段计划
健康维护计划
慢性病诊疗监控和改善计划
全程健康管理服务计划

三套服务计划侧重点:
服务对象:由普通客户至高端客户；
服务规模:由企业团体至单独个体；
服务水平:由普通品质至高端品质；
外部资源:由富余至稀缺；

自上而下，初步形成了金字塔形的健管服务体系。
对象和内容
 ??㏒???琰茞??Ü 健康维护计划 慢性病诊疗监控
和改善计划 全程健康管理
服务计划
服务
对象 团体内所有客户 团体内慢性病客户
或高危人群  VIP客户
服务
内容 健康体检服务、客户健康档案管理、健康状况评估
 健康知识讲座 膳食运动管理、慢病监控服务
短信提示服务
   ??㏒???琰茞??Ü 家庭医生服务
绿色通道服务
专家咨询服务

服务计划流程(全程健康管理)
实现模式（1）
兼职家庭保健医生模式
内部管理医师 客户健管服务的统筹安排
客户健康档案的管理
健康评估报告的下载及打印
客户的短信服务职责 2名/分公司，3-5年以上临床经验的医师（职责见附表） 月薪：
3000-5000元/员工
兼职家庭保健医生 VIP客户的日常咨询服务职责
VIP客户的特需服务安排职责 签约医院
的医师 5000～30000
元/年/客户
专科医师队伍 团体客户的健康知识讲座；
慢性病客户的诊疗意见指导。 临时聘请 按次付费
   100元/年/客户
营养
专家 膳食计划制定。 临时聘请 100元/年/客户

实现模式（2）
专职家庭咨询医生模式
专职家庭
咨询医生 VIP客户的日常咨询服务职责；
VIP客户的特需服务安排职责；
团体客户及内部慢病客户的健管服务的统筹安排；
慢性病客户的诊疗意见指导。 专职聘请
退休专家 按人头服务付费
或月薪制
客户信息
管理员 客户的健康档案的管理；
客户健康评估报告的上传、下载及打印等职责；
客户的短信服务职责； 专职聘请
有经验的护士 1000～2000元/月
营养
专家 膳食计划制定。 临时聘请 100元/年/客户

实现模式（3）
两种模式比较

 ??㏒???琰茞??Ü 兼职家庭保健医生 专职家庭咨询医生
服务成本 服务价格较高
依据医师档次分5千、1万、
1.5万、3万，共四档 服务价格适中
服务费约2000～3000
元/年/VIP客户
服务客户量 3～5VIP客户
/家庭医师 50～100VIP客户
/家庭医师
实现方式 签约医院 多渠道
签约医院、行会组织

外部
资源 健康管理
技术公司 提供健康评估技术，慢性病管理支持措施。
 签约医疗机构 提供健康体检、特需绿色通道等便利。
内部
平台 健管IT系统 支持客户健康信息、服务信息的录入和统计。
 短信服务平台 支持短信提醒和预警服务。
 操作流程及单证  支持三套服务计划的具体操作。

内外资源
运行方式
健康管理人员拟定规范统一的健康管理服务计划协议.
与客户签定服务合同,收费.
发放服务承诺或服务指引.
为客户建立健康档案.
公司客户服务热线，或专设的服务电话，受理客户健康管理服务请求.
专设的服务队伍，实施健康管理服务.
公司签约的医疗机构提供医疗服务诊疗便利.
与医疗机构等进行服务费用结算.
具体项目 成本价格
家庭保健医生 分5千、1万、1.5万、3万共4个档次（分档标准参见附表1）
家庭咨询医生 2000～3000元/客户（年费）
健康体检服务（普通） 分100、200、300、500元，共4个档次（参见附表2）
健康体检服务（高档） 1500元/次
健康状况评估 10元/次
膳食计划制定 100元/年/人
提供诊疗指导意见 100元/年/人
短信提示服务 50元/年人/（最多2～3次/周）
健康知识讲座 30元/人
绿色通道服务 含在管理成本内，不包括诊疗费用
慢病监控服务 含在管理成本内
客户健康档案管理 

服务项目成本
附表1：家庭保健医生服务分档
档次 医师等级 咨询服务 诊疗安排 服务价格
（粗估）
I档 主治医师 2～3次/周 1次/季度 5千/年
II档 副主任医师 2～3次/周 1次/季度 1万/年
III档 主任医师 2～3次/周 1次/季度 1.5万/年
IV档 专家级
主任医师 2～3次/周 1次/月 3万/年
考虑因素：医院等级、医师职务、工作职责（咨询服务和服务安排）以及工作量（预期服务频次）

附表2：健康体检服务套餐(普及型)
I档（套餐Ａ） II档（套餐Ｂ） III档（套餐Ｃ） IV档（套餐Ｄ）
一般查体
尿常规
心电图
肝功能
血脂
空腹血糖
腹部B超 套餐A
＋
血常规
肾功能
乙肝表面抗原 套餐B
＋
尿酸
糖化血红蛋白 套餐C
＋
丙肝抗体
艾滋病抗体
100元 200元 300元 500元

服务计划价格（1）
服务计划 价格组成 成本价格
健康维护计划 1. 体检费用（1次/年，分档）
2. 健康评估费用（1次/年）
3. 健康讲座费用（ 2次/年，不含场地费）
4. 综合管理费用（年费，10元/人） 150元/年/人
250元/年/人
350元/年/人
550元/年/人
（共4个档次 ）
慢病诊疗监控和改善计划 1. 体检费用（1次全面检查＋3次专科检查）
2. 健康评估费用（4次/年）
3. 膳食计划制定费用（年费，含4次服务）
4. 诊疗指导费用（年费，含4次服务）
5. 短信服务费用（最高2～3次/周）
6. 综合管理费用（年费，500元/人） 1200元/年/人
1300元/年/人
1400元/年/人
1600元/年/人
（共4个档次,不含诊疗费用）

服务计划价格（2）
服务计划 价格组成 成本价格
全程健康管理
服务计划

家庭保健医生模式 1. 家庭保健医生费用（年费，分档，见附表1）
2. 体检费用（1次全面检查＋3次专科检查）
3. 健康评估费用（4次/年）
4. 膳食计划制定费用（年费，含4次服务）
5. 短信服务费用（最高2～3次/周）
6. 综合管理费用（年费，1000元/人） 7700元/年
12700元/年
17700元/年
32700元/年
（共4个档次 ,不含诊疗费用）
全程健康管理
服务计划

家庭咨询医生模式 1. 家庭咨询医生费用（年费）
2. 体检费用（1次全面检查＋3次专科检查）
3. 健康评估费用（4次/年）
4. 膳食计划制定费用（年费，含4次服务）
5. 短信服务费用（最高2～3次/周）
6. 综合管理费用（年费，1000元/人） 5000元/客户
（年费）

第二阶段服务计划（分类）
社区家庭医生综合服务计划
上门保健服务计划
诊疗指导信息服务计划

在第一阶段基础上
服务规模:从企业团体向社区个体扩展
服务对象:从高端客户向中、低端客户扩展；
服务形式:由初期VIP客户贵族式家庭医生服务，转向依托社区全科医生，向普通社区客户提供；由普通等候性的诊疗服务,拓展为上门保健护理服务;
服务目标:不断深化服务和诊疗行为的风险管理。

为“以社区为中心的风险控制体系”的建立奠定基础
第二阶段服务计划（对象和内容）
 ??㏒???琰茞??Ü 社区家庭医生
综合服务计划 上门保健
服务计划 诊疗指导信息
服务计划
服务对象 社区家庭客户 社区客户
附近团体、家庭 所有客户
服务内容 “健康维护计划”
＋
“慢性病诊疗监控
和改善计划”
＋
预防、免疫接种 “社区家庭医生
综合服务计划”
＋
送医送药上门服务
医疗保健上门服务 咨询热线服务
网上自我保健服务
短信提示服务
健康期刊服务

第三阶段服务计划（分类）
管理式医疗服务计划

在第二阶段服务计划推行过程中
在开展社区便利性服务的基础上，将重点依托医疗网络内转诊关系的建立，推行“社区看门人管理”；
同时，健管服务项目将从预防保健、门诊医疗向住院医疗扩展，逐步形成对客户住院全过程的监控。

最终，实现“服务管理与风险控制相结合”的目标。
第三阶段服务计划（对象和内容）
 ??㏒???琰茞??Ü 管理式医疗服务计划
服务对象 所有客户
服务内容 “社区家庭医生综合保健计划”
＋
“上门保健服务计划”
＋
便利门诊服务
＋
免押金住院（住院预审）
＋
诊疗方案咨询服务（重大项目审核）
＋
费用直接结算服务（实时理算）

第一阶段服务计划解决方案(1)
产品形态运营财务监管问题:
                                         监管政策                财务处理                  实务操作
传统产品相加              没有违背              保费与赔款                核心系统
单独服务产品          需要监管支持      基金与管理费用   核心系统或单独
单独服务计划               需要确认                其他收入                 单        独

可能问题:
传统产品      没有问题
单独产品      基金产品特约服务,产品形态如何纳入现行定名规则? 与传统基金
                      产品比,如何避免全额基金征税?
单独计划     作为新型管理式医疗业务对待,如何免税, 需要保监会审批确认.争取政策
                      的时间问题.

工作步骤:内部磋商(完成),与保监会沟通(初步),请示审批(待定)