说明：本调查表中，您的所有信息仅用作需求调查，绝不另作其他用途。

基本信息

姓名：              性别：             出生年月：         职业：              是否参加社保：                       

家庭成员：                          

（一）家庭经济责任

赡养年老的父母、抚养年幼的子女、照顾生命中的另一半，人生总是要承担很多的责任。而生活总是伴随着许多的风险，面对危机您是否已经为您的家人准备了足够的保障？

家庭经济责任(重心期)                                   年 (取现年龄到60岁或子女年龄到25岁)

1、 家庭成员日常生活费用

   家庭目前月生活开支                                 元/月    

   合计日常总开支                                    元  1

合计所需总开支 ＝家庭目前月生活开支 X12 X 家庭经济责任(重心期)

2、 贷款余额

   住房贷款余额                                      元 2

   汽车贷款余额                                      元 3

   其他贷款余额                                      元 4

3、 父母赡养费用

   每月赡养父母的费用                                 元/月

   预计父母赡养年限(可按预计最低年限填写)              年

   合计父母赡养总开支                                 元 5

   父母紧急医疗预备金                                 元 6

4、已有的寿险保额                                     元 7

(一)合计需保额                                      元

注:(一)合计需保额 ＝1+2+3+4+5+6-7

（二）紧急预备金

人生在世，意外、疾病风险无处不在，您为自己可能发生的各种风险准备了足够的应急现金吗？

5、住院                                               元

6、已有的住院费用保障                                 元

7、意外                                               元

8、已有的意外治疗保障                                 元

9、重大疾病                                           元

10、已有的重大疾病保障                                元

需住院保障                                            元 （注：需住院保障＝5 － 6）

需意外保障                                            元 （注：需住院保障＝7 － 8）

需重大疾病保障                                        元 （注：需住院保障＝9 － 10）

（三）子女教育规划

常常听到身边的爸爸妈妈们抱怨，孩子的学费太贵，孩子成了家庭消费品！水滴石穿的道理同样适用于理财规划。虽然孩子的教育费用总值看起来很庞大，但只要有计划地储蓄，您就能在预定的时段内，完成理财目标，实现给孩子最好的教育这一梦想。

孩子现在的年龄                                        岁

11、孩子使用这笔教育金的年龄                          岁

12、预计这笔教育金需要的数额                          元

13、已经为其准备的教育金                              元

(三)合计您孩子需要的教育金为                           元 （注：需要的教育金＝12 － 13）

(三)合计存入期限为                                     年 （注：存入期限＝11 － 现在的年龄）

（四）养老规划

据统计，在世界上大多数国家，人们的退休后支出都是一生中数目支出之一。您退休以后每个月领到的钱够用吗？如何保障退休后的生活质量呢？

14、您每月的日常生活费用                              元/月

15、退休后社会保险每月能为您提供的养老金              元/月

16、退休后商业保险每月能为您提供的养老金              元/月

(四)合计您退休后每月需补充的养老金为                   元/月

（注：退休后每月需补充的养老金＝14 -15 -16）

建议保险支出

家庭年收入(含工资和其他收入)的5%－15%                元